摂食・嚥下が困難な時に確認したい原因と治療法

食べるという行為は、動物にとって生命を維持するために欠かせない機能です。
あまりにも当たり前な行為なので、意識することなく行なわれていますが、加齢や病気により食べるという働きが損なわれることがあります。
そこで、正常な状態を理解したうえで、嚥下（飲み込む）が困難になる病的な状態とはどういう状態か、そしてその原因と対策などについて解説していきます。

1.正常な摂食・嚥下とは？

食べ物を口に取り込むことを「摂食」、飲み込むことを「嚥下」といいます。摂食・嚥下とひとくくりにして考えていますが、すなわち両方がきちんと機能して初めて食べることができます。
摂食・嚥下とは医学的には、食べ物の存在を知って、口に運び、飲み込んで胃に送る一連の過程のことを言います。人間の場合、その流れを5つの段階に区切って考えることが出来ます。

第一期（先行期）：食べ物の存在を認識する段階です。
第二期（準備期）：食べ物を取り込んで口に運び入れる段階です。
第三期（口腔期）：食べ物を噛んで、飲み込みやすい形に変えます。
第四期（咽頭期）：食べ物を飲み込み、喉と胃を結ぶ通り道である食道の入口に運びます。
第五期（食道期）：食べ物が食道を通って胃に運ばれます。

通常、食事のときすべて無意識に行なわれますので、気にすることはありませんが、食べて飲み込むとは、このような工程を経て行なわれます。
これが正しい摂食・嚥下の流れです。

2.摂食・嚥下障害とは？

摂食・嚥下障害とは、いろいろな原因によって、食事の際に、「食べられない」「上手に飲み込めない」「むせる」などの食べるという働きが損なわれた状態のことです。
きちんと食べ物を噛んで飲み込むことが出来なければ、誤嚥（ごえん）を起こすことがあります。誤嚥とは、食道に入らなければならない食べ物が、空気の通り道である気道に入ってしまうことです。誤嚥を起こすと肺炎を生じることがあり、誤嚥によって起こされた肺炎を誤嚥性肺炎（ごえんせいはいえん）とよびます。

3.摂食・嚥下障害が起こる原因

摂食・嚥下障害が起こる原因は、機能的摂食・嚥下障害と器質的摂食・嚥下障害にわけられます。さらには心因性の摂食・嚥下障害もあります。

3-1.機能的摂食・嚥下障害

機能的摂食・嚥下障害とは、口・喉・食道などの構造には異常は認められないが、それを動かすための神経や筋肉に異常が生じて起こるものをいいます。

3-1-1.脳梗塞や脳出血

食べ物の存在を認識する、口や喉の感覚・運動をつかさどる、喉に食べ物が届いたら飲み込むという一連の流れは、すべて脳神経の働きによります。飲み込む際の呼吸とのタイミングの調整も同じです。
しかし、脳梗塞や脳出血などの異常が脳に起こると、脳神経の働きが低下します。すなわち脳からの指示に支障が出ます。そのために、食べ物を口に入れても、噛んだり飲み込んだりするために口や喉の筋肉を動かせなくなったり、動かすタイミングがずれたりする様になります。こうして、摂食・嚥下障害が起こる様になります。反対に、摂食・嚥下障害が脳梗塞や脳出血のサインとして現れることもあります。

3-1-2.パーキンソン病

パーキンソン病は、身体を動かす機能が正常に働かなくなる病気です。そのため、パーキンソン病でも舌や喉の筋肉の動きが障害されると摂食・嚥下に障害が発現します。

3-1-3.筋ジストロフィー

はじめは、飲み込むことに疲れやすいという症状から現れてくることが多いです。次第に、飲み込むのに時間がかかる様になってきます。誤嚥は比較的少ないとされます。

3-1-4.加齢

舌や喉を正しく動かすことが筋力の低下により困難になります。そのために、飲み込むために時間がかかるようになったり、反対にお口の中に留めておくことが難しくなったりするようになります。
このとき、加齢にともなう唾液の分泌量の減少もこうしたことに拍車をかけます。
さらに、筋力だけでなく感覚も低下しますので、誤嚥してもむせがおこりにくくなってきます。そして、姿勢が前屈み、いわゆる猫背になってきますのでこれも誤嚥を起こし易くする要因のひとつになります。

3-1-5.認知症

認知症になりますと、食べ物の存在を認識することさえ難しくなります。そして、認知症の進行に伴い、食べることをしなくなったり、唇を閉じる、舌を動かすといった口を動かすこと難しくなってきます。
また、喉の筋力や感覚が低下することで、食べ物を飲み込むことも困難になり、誤嚥し易くなってきます。

3-2.器質的（きしつてき）摂食・嚥下障害

器質的摂食・嚥下障害とは、口・喉・食道などの構造そのものに異常が生じて起こるものをさします。構造的摂食・嚥下障害ということもあります。

3-2-1.悪性腫瘍の手術

口や喉に悪性腫瘍、いわゆるガンができることがあります。その場合、悪性腫瘍を切除する手術が行なわれますが、そのために切除した部位によってさまざまな障害を発現します。
手術後の摂食・嚥下障害は、悪性腫瘍の大きさ、部位、切除範囲によって大きく影響されます。
例えば、舌の悪性腫瘍の場合、舌の切除が行なわれます。舌を切除しますと、食べ物の送り込み機能が障害されます。悪性腫瘍がそれほど大きくなければ、舌の一部分のみの切除となりますが、大きさによっては舌を全て切除することもあります。ただし、全部切除しても多くは口から食べることは可能になります。
また、喉に悪性腫瘍が出来たとき、場所によっては手術後に誤嚥を起こす危険性が高くなります。このような場合には、悪性腫瘍が例え小さくても、口から食べるという行為は制限されることになります。
なお、悪性腫瘍を切除した後に、身体の他の部分から骨や筋肉を採取して移植することで、切除後の形を補おうとすることがあります。これを皮弁（ひべん）といいます。この場合でも、手術前とは形態や機能が異なってしまいますので、嚥下に影響が出ます。

3-2-2.加齢

加齢は、機能面だけでなくき質的な影響もあります。加齢にともない、むし歯や歯周病などの影響で歯が減ってきます。
歯の数が減少することで、食べ物を噛んで潰し飲み込み易い形にすることが難しくなってきます。入れ歯を入れても、うまく使うことが難しくもなってきます。

3-2-3.先天異常

胎児期の異常により、唇や上顎が裂けた状態で生まれてくる病気があります。これを口唇口蓋裂といいます。また、先天性食道閉鎖といって、未熟児の場合、哺乳が難しいことがあります。

3-3.心因性摂食・嚥下障害

摂食障害というと、神経性の食欲不振症などの精神科領域の病気を指すほど、心理的似大きく影響されます。精神科的な病気がなくても、気分が落ち込んだときなどに食欲がなくなることは経験されたことがあると思います。
また、ヒステリー球といい、ヒステリーを起こした時に、喉に球が詰まった様な感じがして飲み込みが出来なくなることなど、ストレスで飲み込めなくなることは、むかしから知られています。

4.摂食・嚥下障害による症状とは？

摂食・嚥下障害による症状は、全身症状と局所症状にわけることができます。

4-1.全身症状

・食べることが出来なくなることで、体格がやせてきます。
・誤嚥を生じることで、肺炎を起こしやすくなります。
・たびたび発熱する様になります。

4-2.局所症状

・飲み込みにくくなることで、食べるのが遅くなります。
・唇の筋力の低下により、こぼしやすくなります。
・歯の数の減少や、口の筋力や感覚の低下により、食べにくくなってきます。
・舌や喉の筋力や感覚の低下により、飲み込みにくくなってきます。
・むせたり、咳こみやすくなります。
・咳ばらいの回数が増えてきます。
・食事の後に、声のトーンが変わっていることがあります。
・食事の後に、咳をする回数が多くなってきます。
・よだれが多くなってきます。

5.摂食・嚥下障害の治療方法

摂食・嚥下障害の治療法は、リハビリテーションと経管栄養法になります。

5-1.リハビリテーション

リハビリテーションとは、いわゆる訓練です。摂食・嚥下障害のリハビリテーションは、間接的訓練と直接的訓練の2種類あります。

5-1-1.間接的訓練法

摂食・嚥下障害の治療の基礎にあたるので、基礎訓練という言い方もあります。
食べ物を直接食べることが出来ないときに、口や喉の筋力や感覚を高めることを目的に行なわれます。間接的訓練法の内容としましては、①摂食・嚥下に必要な筋肉の運動訓練、②飲み込みを行なうための感覚を改善する訓練、③呼吸や発声などの摂食・嚥下に関連する訓練の3種類があります。

5-1-2.直接的訓練法

直接的訓練法では、食べ物を使って実際に飲み込む訓練を行ないます。直接的訓練法では、事前にどのような形態の食べ物で、どのような姿勢でならば、食べやすいかを検査を行って確認します。
そのために行なわれる検査が、VFやVEとよばれる検査です。VFとは、造影剤とよばれるレントゲン写真にうつりやすくなる薬剤を食べ物に混ぜて、飲み込んでいる状態をレントゲンを撮影しながら確認する検査方法です。
対してVEとは、鼻からファイバースコープを入れて食べ物を飲み込んでいるときの喉の様子を確認する検査方法です。
こうした検査を通して誤嚥を起こしにくい食べ物の硬さや形、そして食べる際の姿勢を検討します。そして、慎重に口から食べ物を食べてもらう訓練を行ないます。

5-2.経管栄養法

摂食・嚥下障害のリハビリテーション中は、食べにくい状態ですから必要な栄養を摂取することが難しくなります。
その間の栄養補給として、経管栄養法が行なわれることがあります。これは、鼻から細いチューブ（管）を胃まで入れて、水や液体の栄養剤を注入する方法です。
1ヶ月以上行なう場合は、胃ろうという方法を選ぶことがあります。経管栄養法は、あくまでも最終目的ではありません。
摂食・嚥下障害のリハビリテーションを行なうために、全身の栄養状態を安定化させることが目的です。ですから口から食べ物を摂取することが可能になれば、経管栄養法は中止になります。

6.自宅でできる誤嚥予防

日常的に毎日継続して嚥下体操を行い、嚥下に必要な筋肉などを鍛えて誤嚥を予防しましょう。

まとめ

食べるという行為は、脳梗塞や加齢などいろいろな原因によって困難になることがあります。
これが摂食・嚥下障害という状態です。摂食・嚥下障害を起こすと、食べ物を口に運び、飲み込むことが難しくなり、食べ物が食道ではなく気管に入ってしまう誤嚥を生じることがあります。
誤嚥を起こすと肺炎をひきおこし、死に至ることもあります。そこで、摂食・嚥下障害を改善し、安全に食べることができるように食べ物を使わない間接的、もしくは食べ物を用いた直接的なリハビリテーションを行います。
リハビリテーション中は経管栄養法などで不足しがちになる栄養素を補給することになります。
経管栄養法はあくまでもリハビリテーションを効率よく行なうために行なわれるもので、口から食べることが出来る様になれば中止になります。
摂食・嚥下障害を起こした後のリハビリテーションはとても大変ですが、口から再び食べるために、頑張って行いましょう。